第三回なごめ交流会申込フォーム
(現役大学生対象)※簡単約1分

日程　　：2023年11月26日(水)13時～15時
場所　　：名古屋大学  NIC館 ideastoa
住所　　：愛知県名古屋市千種区仁座町 Es総合館
受付時間：12時30分～
定員　　：25名　( 残り 18名 )
※先着25名のため、予約が埋まり次第終了とさせて頂きます。
参加費　：無料　(現役大学生であれば大学問わずご参加頂けます)
※当日ご本人確認のため、学生証をご持参下さい。

1/6  お名前(漢字）
例：山田　太郎

2/6  お名前(カタカナ）
例：ヤマダ　タロウ

3/6 大学（学部名 or 研究科名）
※参加条件を満たしているか確認するためご記入下さい。
大学

4/6 電話番号(ハイフンなし)
※半角数字にてお願いします。
- -

5/6 メールアドレス
※お問合せの確認メールを送らせて頂きます。

6/6 学生証（画像）
×

 備考欄

個人情報の取扱いについてはこちらをご確認下さい。